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Um homem saudável de 25 anos apresentou-se ao pronto-socorro após ferir acidentalmente a mão esquerda com uma serra circular enquanto cortava madeira.

Na apresentação, o paciente apresentava laceração dorsal da mão de 10 cm ao nível das articulações metacarpofalângicas (MCF) dos dedos indicador, médio, anular e mínimo. Todos os dedos estavam bem perfundidos com saturação normal de oxigênio em todos os dígitos e tinham sensibilidade intacta. Nas radiografias iniciais, constatou-se fratura dos metacarpos dos dedos indicador, médio e anular, bem como da falange proximal do dedo mínimo (Figura 1). No mesmo dia, foi levado ao centro cirúrgico para irrigação e desbridamento e fixação cirúrgica das fraturas dos metacarpos dos dedos indicador, médio e anular esquerdo, bem como da falange proximal do dedo mínimo. Também realizamos reparos tendinosos do tendão extensor longo do polegar, tendão extensor próprio do indicador e tendões extensor comum dos dedos do segundo ao quinto dígitos (Figura 2).

Na consulta pós-operatória de 4 meses, apresentava queixa de rigidez em dedos anulares e mínimos esquerdos. Ao exame, ele apresentava atrasos extensores de 7° na articulação MCP do dedo anular e 10° na articulação interfalângica proximal (PIP) do dedo mínimo e flexão limitada da articulação IFP do dedo mínimo de 10° a 30°. As radiografias demonstraram não união hipertrófica do metacarpo índice (Figura 3).

Na semana seguinte, ele foi submetido a irrigação e desbridamento e reparo de pseudartrose da fratura do metacarpo indicador esquerdo, bem como tenólise extensora do anel e do dedo mínimo e capsulotomia dorsal da articulação PIP do dedo mínimo (Figura 4). Purulência foi observada no local de não união do metacarpo índice. As culturas intraoperatórias foram negativas. O parafuso intramedular foi removido e a fixação da revisão foi realizada com placa bloqueada de 2 mm. O paciente completou um tratamento antibiótico de 7 dias com Bactrim oral (trimetoprima e sulfametoxazol, Sun Pharma).

O paciente apresentou piora da dor e inchaço na articulação MCF do dedo anular 11 meses após a lesão e o procedimento indicador. Ele tinha amplitude total de movimento da articulação MCP do dedo anular, mas continuava com um atraso extensor da articulação PIP do dedo mínimo de 20°. O paciente também apresentava leve tesoura no dedo indicador sobre o dedo médio. Foram realizadas radiografias que demonstraram necrose avascular da cabeça do metacarpo do dedo anular, bem como não união persistente do metacarpo do dedo indicador (Figura 5).

Veja a resposta abaixo.

Discutimos as opções de tratamento para necrose avascular da cabeça do metacarpo do dedo anular, além de repetir o reparo da pseudartrose da fratura do metacarpo do dedo indicador. Depois de considerar várias modalidades de tratamento para o dedo anular, decidimos pela artroplastia de pirocarbono MCP para proporcionar alívio da dor enquanto mantemos a amplitude de movimento. Para o dedo indicador, recomendamos reparo de pseudoartrose com autoenxerto de rádio distal e reparo do ligamento colateral radial do dedo indicador da articulação MCF, pois ele também apresentava frouxidão radial da articulação MCF.

O paciente foi posicionado em decúbito dorsal na mesa cirúrgica com mesa manual. Após sedação intravenosa, um bloqueio de Bier foi administrado pela equipe de anestesiologia. A extremidade superior esquerda foi preparada e coberta da maneira estéril usual.

Uma incisão longitudinal foi feita sobre a face dorsal do metacarpo do dedo indicador através da pele e tecido subcutâneo. Os tendões extensores foram retraídos e o periósteo foi acentuadamente elevado em relação ao metacarpo indicador. A placa anterior sobre o metacarpo índice foi removida e um osteótomo foi usado para mobilizar o local da não união que foi então desbridado com uma cureta. O paciente apresentava pseudartrose hipertrófica. Em seguida, um autoenxerto do rádio distal foi colhido do rádio distal. Uma incisão longitudinal foi feita sobre a face dorsal do punho esquerdo, logo ulnar ao tubérculo de Lister. A partir desta incisão, um enxerto ósseo corticoesponjoso de 1 por 1 cm foi colhido do tubérculo de Lister, bem como enxerto ósseo esponjoso. O enxerto ósseo esponjoso foi compactado no local da pseudoartrose junto com o enxerto ósseo corticoesponjoso de 1 por 1 cm. Uma placa T bloqueada de 2 mm foi contornada na face radial do metacarpo índice, seguida de fixação com parafuso proximal e distal. A articulação MCF do dedo indicador foi tensionada sob fluoroscopia e observou-se uma frouxidão radial significativa na articulação MCF. O paciente apresentou avulsão do ligamento colateral radial da articulação MCF do dedo indicador de sua inserção na base da falange proximal. Uma âncora de sutura de 2,2 mm (Arthrex) foi colocada sobre a base radial da falange proximal do dedo indicador seguida de avanço do ligamento colateral radial com a articulação MCF em 30° de flexão e desvio radial. Isso estabilizou a articulação MCP.